Sono state da poco pubblicate le nuove linee guida (ESC 2022) prodotte dalla società europea di cardiologia (2022 ESC Guidelines) (1) per la gestione dei pazienti con aritmie ventricolari e la prevenzione della morte cardiaca improvvisa. Le nuove linee guida, che sostituiscono le precedenti (ESC 2015) (2), includono le raccomandazioni per la diagnosi e la gestione dei pazienti con Sindrome di Brugada ed a riguardo, introducono importanti novità riportate di seguito.
Linee guida 2022 ESC – Sindrome di Brugada
“Il pattern ECG di Brugada di tipo 1 è caratterizzato da un innalzamento del punto J di .2 mV con innalzamento del tratto ST e inversione dell’onda T in almeno una derivazione ECG precordiale destra, V1 o V2, posizionata nel secondo, terzo o quarto spazio intercostale. Può presentarsi spontaneamente o essere indotto dall’esposizione a farmaci che bloccano i canali del sodio o dalla febbre. È obbligatorio escludere altre condizioni che possano spiegare il pattern di tipo 1, le cosiddette fenocopie. La BrS (Sindrome di Brugada) viene diagnosticata nei pazienti senza altre patologie cardiache che presentano un pattern spontaneo di tipo 1, indipendentemente dai sintomi, a causa della sua rarità nella popolazione generale e dell’associazione con il rischio. Il pattern di tipo 1 può anche essere indotto dalla somministrazione di un farmaco bloccante i canali del sodio come test diagnostico in pazienti che si sospetta abbiano una Sindrome di Brugada “latente”, ma senza un ECG spontaneo di tipo 1. Tuttavia, la provocazione con farmaci o febbre è meno specifica di quanto si pensasse in precedenza, con una prevalenza del 2-4% nei soggetti sani e una prevalenza più elevata nei pazienti con tachicardia da rientro del nodo AV o con una via accessoria. Secondo il parere di questo gruppo di esperti, un pattern ECG di tipo 1 indotto richiede quindi altre caratteristiche cliniche, come una PVT/VF documentata, una sintomatologia aritmica o una storia familiare rilevante. La resa dei test genetici nei pazienti con BrS è di circa il 20%, e il gene SCN5A è l’unico gene con evidenza di associazione ai fini dei test clinici. Nelle famiglie con SCN5A si osserva una mancata corrispondenza tra fenotipo e genotipo, spiegata dagli effetti variabili della gravità della mutazione e da un punteggio di rischio poligenico derivato da studi di associazione genome-wide. Dati recenti supportano anche un potenziale prognostico. Psicofarmaci, DAA selezionati, agenti anestetici, cocaina, assunzione eccessiva di alcol e febbre sono potenziali fattori scatenanti per esacerbare il pattern di tipo 1 e innescare la FV. Il rischio di FV ricorrente tra i pazienti che presentano AE (Arresto cardiaco) è del 48% a 10 anni. L’impianto di un ICD è quindi indicato nei pazienti sintomatici affetti da BrS che sono sopravvissuti ad AE o che hanno documentato una VF spontanea sostenuta. Circa un terzo dei pazienti affetti da BrS presenta una sincope. Il rischio di eventi aritmici nei pazienti con BrS con sincope inspiegabile è 4 volte superiore a quello dei pazienti asintomatici. Un’anamnesi dettagliata del paziente, che includa l’assenza di prodromi o di fattori scatenanti specifici, è essenziale per distinguere la sincope aritmica da quella non aritmica. Tuttavia, l’eziologia della sincope è difficile da determinare fino al 30% dei pazienti con BrS. In piccoli studi, l’aritmia rilevata dall’ILR (Loop Recorder) ha cambiato la gestione clinica nel 20-36% dei pazienti con BrS con sincope inspiegabile. I pazienti asintomatici rappresentano la maggioranza dei pazienti con BrS di nuova diagnosi, con un’incidenza di eventi aritmici dello 0,5% all’anno. La stratificazione del rischio in questi pazienti rimane difficile. Un pattern ECG spontaneo di tipo 1, così come altri indicatori ECG come il pattern di ripolarizzazione precoce e la frammentazione del QRS, sono stati associati a un rischio più elevato. Alcuni di questi indicatori sono stati incorporati in punteggi di rischio, sebbene la loro utilità nei pazienti a rischio intermedio rimanga bassa. Il ruolo dello studio elettrofisiologico rimane controverso. Un’analisi multicentrica ha dimostrato che l’induzione di una VA (aritmia ventricolare) sostenuta durante gli studio elettrofisiologico è associata a un rischio futuro più elevato di VA. L’inducibilità, tuttavia, è stata associata a un risultato potenzialmente perseguibile dal punto di vista clinico solo nei pazienti asintomatici con un ECG SPONTANEO di tipo 1. In caso di shock ricorrenti dell’ICD per VF, la chinidina o l’ablazione transcatetere hanno avuto successo nel ridurre la frequenza degli shock. L’infusione di isoproterenolo può sopprimere gli storm aritmici. In diversi piccoli studi, la chinidina è stata efficace nel ridurre o addirittura prevenire l’inducibilità dell’aritmia durante la stimolazione programmata. Tuttavia, gli effetti avversi della chinidina possono verificarsi fino al 37% dei pazienti e la chinidina è inaccessibile in molti Paesi. Il cilostazolo (inibitore della fosfodiesterasi-3) può essere un’alternativa alla chinina. I dati di mappatura elettrofisiologica collegati a studi istopatologici suggeriscono che un substrato aritmogeno fibrotico anomalo in zona RVOT a livello epicardico è responsabile dell’innalzamento del segmento ST nelle derivazioni precordiali destre e dell’insorgenza di FV nei pazienti con BrS. L’ablazione di queste aree anomale può sopprimere marcatamente le FV ricorrenti e normalizzare l’ECG nel 75% dei pazienti. Tuttavia, i dati relativi al follow-up a lungo termine dopo l’ablazione sono limitati, in assenza di dati sperimentali ed evidenze a supporto dell’ablazione nei pazienti asintomatici.“
Diagnosi
Riguardo la diagnosi, la novità più rilevante è che la sola positività al test farmacologico provocativo (Pattern di tipo 1 farmaco-indotto) NON è più ritenuta sufficiente a porre diagnosi di Sindrome di Brugada.
Di seguito le nuove raccomandazioni per la diagnosi di Sindrome di Brugada.
Raccomandazioni di CLASSE 1 (Evidenza e/o consenso generale che un determinato trattamento o intervento sia vantaggioso, utile ed efficace):
- La diagnosi di Sindrome di Brugada è raccomandata nei pazienti che presentano all’ECG un pattern di tipo 1 SPONTANEO in assenza di altre patologie cardiache.
- La diagnosi di Sindrome di Brugada è raccomandata nei pazienti che presentano all’ECG un pattern di tipo 1 indotto da test farmacologico provocativo o dalla febbre, sopravvissuti ad un arresto cardiaco conseguente a fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare polimorfa.
Raccomandazioni di CLASSE 2 (Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa l’utilità/efficacia di un determinato trattamento o intervento):
CLASSE 2a (Maggior accordo in base ad evidenza/opinione a favore dell’utilità/efficacia)
- La diagnosi di Sindrome di Brugada dovrebbe essere considerata in pazienti senza altre patologie cardiache, che presentano pattern di tipo 1 indotto (farmaci o febbre), in associazione ad almeno una delle seguenti condizioni:
- Sincope di accertata natura aritmica o respirazione agonica notturna
- Storia familiare di Sindrome di Brugada
- Storia familiare di morte improvvisa (<45 anni) con autopsia negativa e sospetto di Sindrome di Brugada
CLASSE 2b (Minor accordo. L’utilità/efficacia risulta meno accertata sulla base dell’evidenza/opinione)
- La diagnosi di Sindrome di Brugada può essere presa in considerazione in pazienti senza altre patologie cardiache che presentano un pattern ECG di tipo 1 indotto
Stratificazione del rischio e trattamenti
Di seguito le raccomandazioni utili alla stratificazione del rischio ed ai trattamenti nei pazienti con diagnosi di Sindrome di Brugada.
Raccomandazioni di CLASSE 1 (Evidenza e/o consenso generale che un determinato trattamento o intervento sia vantaggioso, utile ed efficace):
- L’impianto di ICD è raccomandato nei pazienti con diagnosi di Sindrome di Brugada che:
- Sono sopravvissuti ad un arresto cardiaco e/o
- Presentano documentate Tachicardie Ventricolari sostenute
Raccomandazioni di CLASSE 2 (Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa l’utilità/efficacia di un determinato trattamento o intervento):
CLASSE 2a (Maggior accordo in base ad evidenza/opinione a favore dell’utilità/efficacia)
- L’impianto di ICD dovrebbe essere considerato nei pazienti con pattern di tipo 1 e sincope di accertata origine aritmica.
- L’impianto di Loop Recorder dovrebbe essere considerato nei pazienti con diagnosi di Sindrome di Brugada che presentano sincope di origine non determinabile.
- La terapia farmacologica con Chinidina dovrebbe essere considerata nei pazienti con indicazioni ad impianto di ICD ma che presentano controindicazioni, rifiutano l’impianto oppure presentano ripetuti ICD shocks.
- L’ Infusione di Isoproterenolo dovrebbe essere considerata in pazienti con Sindrome di Brugada che presentano storm aritmici.
- L’ablazione transcatetere dovrebbe essere considerata per quei pazienti che presentano episodi ripetuti di shocks del defibrillatore che non si risolvono con terapia farmacologica.
CLASSE 2b (Minor accordo. L’utilità/efficacia risulta meno accertata sulla base dell’evidenza/opinione)
- Lo studio elettrofisiologico può essere considerato nei pazienti asintomatici che presentano un ECG con pattern di tipo 1 SPONTANEO
- L’impianto di ICD (defibrillatore) può essere considerato in pazienti asintomatici selezionati con VF (fibrillazione ventricolare) indicibile allo studio elettrofisiologico fino a 2 extra stimoli.
CLASSE 3 (Evidenza o consenso generale che un determinato trattamento o intervento NON sia utile/efficace e che in taluni casi possa essere dannoso)
- L’ablazione transcatetere NON è raccomandata nei pazienti asintomatici con diagnosi di Sindrome di Brugada
Di nota: Lo studio elettrofisiologico NON è raccomandato nei pazienti asintomatici con pattern di tipo 1 indotto (farmaci, febbre) e sulla sua indicazione nei pazienti asintomatici con pattern di tipo 1 spontaneo NON c’è accordo basato su evidenza/opinione (Raccomandazione di classe 2b)
Schema di gestione dei pazienti
Di seguito lo schema di gestione dei pazienti indicato dalle linee guida:
Conclusioni: Cosa fare e cosa non fare secondo le linee guida ESC 2022
- Nei pazienti asintomatici la diagnosi è raccomandata solo in caso di presenza di pattern ECG di tipo 1 SPONTANEO.
- Nei pazienti che mostrano un tipo 1 indotto (farmaci/febbre), in assenza di altre patologie cardiache, la diagnosi è raccomandata solo in presenza di precedente arresto cardiaco resuscitato determinato da fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare polimorfa
- Il test genetico per SCN5A è raccomandato nei probandi con diagnosi di Sindrome di Brugada
- L’impianto di defibrillatore è raccomandato nei pazienti con Sindrome di Brugada che sono sopravvissuti ad un precedente arresto cardiaco e/o che presentano tachicardia ventricolare sostenuta documentata
- Per tutti i pazienti con diagnosi di Sindrome di Brugada valgono le seguenti raccomandazioni:
- Evitare i farmaci indicati al sito http://www.brugadadrugs.org
- Evitare cocaina, cannabis ed uso eccessivo di alcolici
- Trattare efficacemente la febbre con antipiretici
- Il test farmacologico NON è raccomandato in presenza di pattern di tipo 1 precedentemente documentato
- L’ablazione NON è raccomandata nei pazienti asintomatici con diagnosi di Sindrome di Brugada
- Lo studio elettrofisiologico NON è indicato nei pazienti che presentano un tipo 1 esclusivamente indotto.
Bibliografia
- 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Developed by the task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). European Heart Journal, ehac262, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac262
- 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). European Heart Journal, Volume 36, Issue 41, 1 November 2015, Pages 2793–2867, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehv316
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